ViePHEP – Vienna Public Health Equity Project

Health equity is achieved when everyone can attain their full potential for health and well-being.
WHO

Contemporary public health and health care face resource constraints, self-regarding versus other-regarding preferences, and strains to become more efficient at less costs, while maintaining quality. Thus, diverse distinct ethical and moral questions and challenges arise. These concerns inevitably imply some involvement of the state that has to intervene through stewardship and governance. In doing so governments seek to promote (aggregate) utility, increase value for money, and foster health equity, while adhering to principles of distributive and procedural justice (Hecht et al. 2019). Globally nations have found a wealth of ways to reach and improve on these objectives. “Moral justifications for public health activities, including overall benefit, collective efficiency, distributive fairness, and harm prevention, are considered by way of examining global human resources for health, with an eye to efficiency, equity, rights, and other ethical issues” (Merritt & Hyder 2019, p. 109). In striving for justice “we must also consider how to distribute whatever is measured. Noncorrelative principles do not try to correlate how much each individual receives with other facts about that individual, whereas correlative principles do” (Persad 2019, p. 36).

Public health aims to mitigate the negative effects of socio-economic determinants of health outcomes, as well as countering health disparities (Venkatapuram 2019). These patterns and gradients, which harm individual, community and public health, are even exacerbated for vulnerable, high-risk and marginalised populations. Such health “stressors may include historic injustices, discrimination and stigmatization, and unique social or physical needs, limitations, or vulnerabilities. […] Included groups are ageing populations, children and adolescents, persons with mental illness, persons with disabilities, sexual and gender minorities, and immigrants and refugees” (Bernheim & Fenton 2019, p. 175).

This project draws four thematic blocks from what has just been laid out:

It is necessary to investigate the status-quo of vulnerable groups and minorities in terms of (public) health more closely. This then requires research on the effects of socio-economic and health-related characteristics on the health care certain populations receive within a heterogeneous society.
When comparing the demand side with the supply side of health care patterns of health (in)equities must be made visible.
Following from the two previous passages, it is imperative to involve considerations of distributive justice in the design of any health policy and of any change in the health care system, especially in areas where resource scarcity and the respective allocation are aggravated, but also in areas of existing inertia.
Last, there is a need to address the role of the state and of private entities in health care because (public) health care involves several common and public goods. This pertains to what is known as the “public-private mix” in health care, as well as to “one-tiered” versus “two/multiple-tiered health care”.

Aligning these four spheres, I enquire:

What are the effects of asymmetric socio-economic determinants of health and of health disparities on health care access, affordability, and provision?

What does Vienna’s public view as just/fair or unjust/unfair in the city’s public-private health care system in terms of access, affordability, and provision of medical interventions and of health care?

Which health inequities become traceable by comparing population-specific needs with shortfalls in access, affordability, and provision of health care?

Which health policies and resource allocations does Vienna’s public prefer in the city’s public-private health care system?

Theoretical Concept

First, the associations between socio-economic and health status with perceived access to, affordability and provision of health care will be elucidated in order to identify health inequities. Second, the comparison between perceptions and attitudes in relation to socio-economic status and health status will allow to derive revealed preferences from. It will be possible to analyse which socio-economic strata, vulnerable and marginalised populations, as well as the public at large, prefer which policies for access, affordability and provision. The successive stated preferences will explicitly consider the “efficiency-equity trade-off”, the balance of the “public-private health care mix” and the tension between “one-and two-tiered health care”. Last, social norms of solidarity, which are expressed as individual practices in human relations, moderate the relationship between socio-economic and individual health, and the sets of preferences. It is ultimately addressing what Peragine (1999, p. 37) called:”(i) the measurement of individuals’ opportunity sets, (ii) the measurement of the degree of inequality present in a distribution of opportunities, and (iii) the design of redistribution mechanisms intended to increase the degree of `opportunity equality'”.

Methods & Data

Concerning data collection the Vienna Public Health Equity Project (ViePHEP) will rely on a one-time survey among the Viennese resident population, with a minimum age of 18 years. The survey sample should be structured as to represent the city’s real resident population, thereby relying on information from the official census.

The ViePHEP survey will gather standard socio-demographic information, e.g. gender, age and education level, of each respondent. Subsequently, the survey will be structured in eight additional modules, each with a set of some questions:

Health, e.g. self-reported health status, presence of one or several chronic diseases, disorders or disabilities, and behaviours that harm or promote good health
Socio-economic status in society, e.g. occupation, income, wealth
Access to health care
Affordability of health care
Provision of health care
Justice-Fairness attitudes
Preferences for health policies, e.g. design of private vis-à-vis statutory social health insurance, preferred funding of public health budgets, and stated preferences for elements of health care as public, common, club or private goods
Solidarity as a set of shared social and distributive norms and as a common practice of persons among a social structure with similarities and differences

Targets

Provide Evidence

The first main target of the ViePHEP is to deliver methodologically and empirically robust evidence that can be used as base for further research and for policy making.

Promote Open Science

The ViePHEP strives for a transparent and well documented practice of research to be accessible to both the scientific community and the public.

Improve Health Care

Through the upper targets and by engaging with stakeholders in a Health in All Policies (HiAP) approach the ViePHEP aims at ultimately improving health care.

References

Bernheim, R. G., & Fenton, E. (2019). An Overview of Ethics Issues for Public Health in Particular Populations. In A. C. Mastroianni, J. P. Kahn, & N. E. Kass (Eds.), The Oxford handbook of public health ethics (pp. 173–180). Oxford University Press. https://doi.org/10.1093/oxfordhb/9780190245191.013.15

Hecht, R., Arias, D., & Krubiner, C. (2019). Responsible Resource Allocation, Public Health Stewardship, and Ethics. In A. C. Mastroianni, J. P. Kahn, & N. E. Kass (Eds.), The Oxford handbook of public health ethics (pp. 829–841). Oxford University Press. https://doi.org/10.1093/oxfordhb/9780190245191.013.72

Merritt, M. W., & Hyder, A. A. (2019). An Overview of the Ethics of Health Systems. In A. C. Mastroianni, J. P. Kahn, & N. E. Kass (Eds.), The Oxford handbook of public health ethics (pp. 107–114). Oxford University Press. https://doi.org/10.1093/oxfordhb/9780190245191.013.10

Peragine, V. (1999). The Distribution and Redistribution of Opportunity. Journal of Economic Surveys. Vol. 13, pp. 37-70. https://doi.org/10.1111/1467-6419.00074

Persad, G. (2019). Justice and Public Health. In A. C. Mastroianni, J. P. Kahn, & N. E. Kass (Eds.), The Oxford handbook of public health ethics (pp. 32–46). Oxford University Press. https://doi.org/10.1093/oxfordhb/9780190245191.013.4

Venkatapuram, S. (2019). Health Disparities and the Social Determinants of Health: Ethical and Social Justice Issues. In A. C. Mastroianni, J. P. Kahn, & N. E. Kass (Eds.), The Oxford handbook of public health ethics (pp. 265–276). Oxford University Press. https://doi.org/10.1093/oxfordhb/9780190245191.013.24

In dieser Studie geht es um die Chancengerechtigkeit im Wiener Gesundheitswesen. Öffentliche Gesundheit und Gesundheitsversorgung stehen vor Ressourcenbeschränkungen, selbstbezogenen versus anderenbezogenen Präferenzen und der Notwendigkeit, effizienter zu werden und gleichzeitig die Kosten zu senken, ohne die Qualität zu beeinträchtigen. Dadurch ergeben sich verschiedene ethische und moralische Fragen und Herausforderungen. Diese Bedenken erfordern zwangsläufig eine Beteiligung des Staates, der durch Steuerung und Governance eingreifen muss. Regierungen streben dabei an, das (gesamte) Nutzen zu fördern, den Wert für das Geld zu erhöhen und die Gesundheitsgerechtigkeit zu fördern, unter Einhaltung der Grundsätze der distributiven und prozeduralen Gerechtigkeit (Hecht et al. 2019). Weltweit haben Nationen eine Vielzahl von Möglichkeiten gefunden, um diese Ziele zu erreichen und zu verbessern. “Moralische Rechtfertigungen für öffentliche Gesundheitsmaßnahmen, einschließlich des Gesamtnutzens, der kollektiven Effizienz, der distributiven Fairness und der Schadensverhütung, werden durch die Untersuchung globaler humaner Gesundheitsressourcen unter Berücksichtigung von Effizienz, Gerechtigkeit, Rechten und anderen ethischen Fragen betrachtet” (Merritt & Hyder 2019, S. 109). Bei der Suche nach Gerechtigkeit “müssen wir auch darüber nachdenken, wie das gemessene Gut verteilt wird. Nicht-korrelative Prinzipien versuchen nicht, wie viel jeder Einzelne erhält, mit anderen Fakten über diesen Einzelnen in Beziehung zu setzen, während korrelative Prinzipien dies tun” (Persad 2019, S. 36).

Die öffentliche Gesundheit zielt darauf ab, die negativen Auswirkungen der sozioökonomischen Determinanten von Gesundheitsergebnissen zu mildern und Ungleichheiten in der Gesundheit zu bekämpfen (Venkatapuram 2019). Diese Muster und Gradienten, die individuelle, gemeinschaftliche und öffentliche Gesundheit beeinträchtigen, werden sogar für vulnerable, hochriskante und marginalisierte Bevölkerungsgruppen verschärft. Solche gesundheitlichen “Belastungsfaktoren können historische Ungerechtigkeiten, Diskriminierung und Stigmatisierung sowie einzigartige soziale oder physische Bedürfnisse, Einschränkungen oder Verwundbarkeiten umfassen. […] Zu den betroffenen Gruppen gehören ältere Menschen, Kinder und Jugendliche, Personen mit psychischen Erkrankungen, Personen mit Behinderungen, sexuelle und geschlechtliche Minderheiten sowie Einwanderer und Flüchtlinge” (Bernheim & Fenton 2019, S. 175).

Dieses Projekt entnimmt vier thematische Blöcke aus dem oben genannten:

Es ist notwendig, den Status quo vulnerabler Gruppen und Minderheiten im Hinblick auf (öffentliche) Gesundheit genauer zu untersuchen. Dies erfordert Forschung zu den Auswirkungen sozioökonomischer und gesundheitsbezogener Merkmale auf die Gesundheitsversorgung bestimmter Bevölkerungsgruppen in einer heterogenen Gesellschaft.
Bei einem Vergleich der Nachfrage- und Angebotsseite der Gesundheitsversorgung müssen Muster von (Un)Gerechtigkeit in der Gesundheit sichtbar gemacht werden.
Folglich ist es unerlässlich, Überlegungen zur distributiven Gerechtigkeit bei der Gestaltung jeder Gesundheitspolitik und jeder Änderung im Gesundheitssystem einzubeziehen, insbesondere in Bereichen, in denen Ressourcenknappheit und die entsprechende Allokation verschärft sind, aber auch in Bereichen der bestehenden Trägheit.
Zuletzt besteht die Notwendigkeit, die Rolle des Staates und privater Einrichtungen im Gesundheitswesen anzusprechen, da das (öffentliche) Gesundheitswesen mehrere gemeinsame und öffentliche Güter umfasst. Dies bezieht sich auf das, was als "öffentliche-privat-Mischung" im Gesundheitswesen bekannt ist, sowie auf "ein-gegliedertes" versus "zwei/mehrstufiges Gesundheitswesen".

Ausrichtend auf diese vier Themenblöcke frage ich:

Welche Auswirkungen haben asymmetrische sozioökonomische Determinanten von Gesundheit und Gesundheitsdisparitäten auf den Zugang, die Erschwinglichkeit und Bereitstellung von Gesundheitsversorgung?

Was betrachtet die Wiener Bevölkerung als gerecht oder ungerecht im öffentlich-privaten Gesundheitssystem der Stadt in Bezug auf den Zugang, die Erschwinglichkeit und Bereitstellung von medizinischen Interventionen und Gesundheitsversorgung?

Welche Gesundheitsungleichheiten werden sichtbar, wenn man populationsbezogene Bedürfnisse mit Mängeln im Zugang, der Erschwinglichkeit und Bereitstellung von Gesundheitsversorgung vergleicht?

Welche Gesundheitspolitiken und Ressourcenallokationen bevorzugt die Wiener Bevölkerung im öffentlich-privaten Gesundheitssystem der Stadt?

Zunächst werden die Zusammenhänge zwischen sozioökonomischem Status und Gesundheitszustand mit der wahrgenommenen Zugänglichkeit, Bezahlbarkeit und Bereitstellung von Gesundheitsversorgung aufgeklärt, um Ungleichheiten im Gesundheitswesen zu identifizieren. Zweitens wird der Vergleich von Wahrnehmungen und Einstellungen im Zusammenhang mit dem sozioökonomischen Status und dem Gesundheitszustand dazu dienen, abgeleitete Präferenzen zu ermitteln. Es wird möglich sein, zu analysieren, welche sozioökonomischen Schichten, vulnerablen und marginalisierten Bevölkerungsgruppen sowie die breite Öffentlichkeit welche Politikmaßnahmen für Zugänglichkeit, Bezahlbarkeit und Bereitstellung bevorzugen. Die sukzessiven ausgesprochenen Präferenzen werden explizit den “Effizienz-Gerechtigkeits-Trade-Off”, das Gleichgewicht des “öffentlichen-privaten Gesundheitsversorgungsmix” und die Spannung zwischen “ein- und zweistufiger Gesundheitsversorgung” berücksichtigen. Schließlich moderieren soziale Normen der Solidarität, die als individuelle Praktiken in menschlichen Beziehungen zum Ausdruck kommen, die Beziehung zwischen sozioökonomischem und individuellem Gesundheitszustand und den Präferenzsets. Letztendlich geht es darum, was Peragine (1999, S. 37) als ” (i) die Messung der Möglichkeiten von Einzelpersonen, (ii) die Messung des Grades der Ungleichheit in einer Verteilung von Möglichkeiten und (iii) die Gestaltung von Umverteilungsmechanismen zur Erhöhung des Grades der ‘Chancengleichheit'” bezeichnet hat.